Noticia importante:
Con mi firma a continuación, autorizo a los proveedores de servicios públicos mencionados anteriormente (indicados en la casilla marcada) a que publiquen mis facturas de servicios públicos históricas y futuras, la información de la cuenta (como, entre otros, nombre, dirección de servicio, número de cuenta, saldo, pago historial) y otra información relacionada o relacionada con el consumo de energía y los costos para cualquiera y todas las agencias / personas enumeradas en este formulario ("Partes autorizadas").
Esta autorización se otorga en relación con la solicitud y / o recibo de asistencia de mi hogar de la agencia comunitaria que se detalla a continuación. Entiendo y acepto que la información de la utilidad publicada puede ser compilada y analizada (tanto en forma individual como combinada) por una o más de las Partes autorizadas. Además, entiendo y acepto que la información de utilidad divulgada, así como cualquier análisis estadístico o de otro tipo, puede ser divulgada por las Partes autorizadas a un tercero con el propósito de informar sobre la asistencia recibida, y ninguna información divulgada se hará pública en tal caso. manera de identificar mi vivienda o los ocupantes de mi hogar.
Además, acepto liberar y eximir de responsabilidad a los proveedores de servicios mencionados anteriormente de: (i) cualquier reclamo, daño, responsabilidad o gasto que resulte del uso o divulgación de información basada en esta Autorización; (ii) el uso no autorizado o la divulgación de la información por cualquiera de las Partes autorizadas; y (iii) cualquier acción tomada por cualquiera de las Partes autorizadas con base en esta Autorización.
Como lo indica mi firma a continuación, juro solemnemente, bajo pena de perjurio, que las siguientes declaraciones con respecto a mi elegibilidad para servicios y beneficios son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender.
CONSENTIMIENTO Y AVISO CON RESPECTO A LAS COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS: Al firmar a continuación, la solicitud se firma electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta Solicitud de asistencia.
DOCUMENTOS ADICIONALES NECESARIOS:
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Identificación con fotografía para el solicitante e identificación para todos los miembros del hogar.
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Prueba de ingresos para todos los adultos en el hogar durante los últimos 30 días (ingresos brutos, antes de cualquier deducción) o declarar en la declaración jurada 0 ingresos en los últimos 30 días.
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Factura actual de servicios públicos (debe estar a nombre del solicitante)
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NOTA: Si se solicita un depósito, también se debe enviar un comprobante de ciudadanía estadounidense
SI LA CRISIS ESTABA RELACIONADA CON COVID-19, ADJUNTE LOS DOCUMENTOS QUE CONFIRMEN CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES, COMO:
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Notificación de pérdida de empleo del empleador
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Evidencia de horas de trabajo reducidas.
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Cualquier documento de hospitalización.
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Notificación de un requisito de cuarentena
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Cuidado infantil o indisponibilidad escolar
