INFORMACIÓN DE UTILIDAD
AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN

Selección de utilidad

Noticia importante:

Con mi firma a continuación, autorizo ​​a los proveedores de servicios públicos mencionados anteriormente (indicados en la casilla marcada) a que publiquen mis facturas de servicios públicos históricas y futuras, la información de la cuenta (como, entre otros, nombre, dirección de servicio, número de cuenta, saldo, pago historial) y otra información relacionada o relacionada con el consumo de energía y los costos para cualquiera y todas las agencias / personas enumeradas en este formulario ("Partes autorizadas").



Esta autorización se otorga en relación con la solicitud y / o recibo de asistencia de mi hogar de la agencia comunitaria que se detalla a continuación. Entiendo y acepto que la información de la utilidad publicada puede ser compilada y analizada (tanto en forma individual como combinada) por una o más de las Partes autorizadas. Además, entiendo y acepto que la información de utilidad divulgada, así como cualquier análisis estadístico o de otro tipo, puede ser divulgada por las Partes autorizadas a un tercero con el propósito de informar sobre la asistencia recibida, y ninguna información divulgada se hará pública en tal caso. manera de identificar mi vivienda o los ocupantes de mi hogar.



Además, acepto liberar y eximir de responsabilidad a los proveedores de servicios mencionados anteriormente de: (i) cualquier reclamo, daño, responsabilidad o gasto que resulte del uso o divulgación de información basada en esta Autorización; (ii) el uso no autorizado o la divulgación de la información por cualquiera de las Partes autorizadas; y (iii) cualquier acción tomada por cualquiera de las Partes autorizadas con base en esta Autorización.

Tu firma

Solicitud de asistencia de servicios públicos
Agencia que determina la asistencia:
Sociedad de San Vicente de Paul- Phoenix

Declaración jurada

Sociedad de San Vicente de Paul- Phoenix

Como lo indica mi firma a continuación, juro solemnemente, bajo pena de perjurio, que las siguientes declaraciones con respecto a mi elegibilidad para servicios y beneficios son verdaderas y correctas a mi leal saber y entender.

CONSENTIMIENTO Y AVISO CON RESPECTO A LAS COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS: Al firmar a continuación, la solicitud se firma electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta Solicitud de asistencia.

Tu firma

DOCUMENTOS ADICIONALES NECESARIOS:
 

  • Identificación con fotografía para el solicitante e identificación para todos los miembros del hogar.
     

  • Prueba de ingresos para todos los adultos en el hogar durante los últimos 30 días (ingresos brutos, antes de cualquier deducción) o declarar en la declaración jurada 0 ingresos en los últimos 30 días.
     

  • Factura actual de servicios públicos (debe estar a nombre del solicitante)
     

  • NOTA: Si se solicita un depósito, también se debe enviar un comprobante de ciudadanía estadounidense

SI LA CRISIS ESTABA RELACIONADA CON COVID-19, ADJUNTE LOS DOCUMENTOS QUE CONFIRMEN CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES, COMO:
 

  • Notificación de pérdida de empleo del empleador
     

  • Evidencia de horas de trabajo reducidas.
     

  • Cualquier documento de hospitalización.
     

  • Notificación de un requisito de cuarentena
     

  • Cuidado infantil o indisponibilidad escolar

Documentos adicionales -dos opciones para enviar:
Opción 1 - si es posible, utilice los botones verdes de "Archivo" a continuación para adjuntar los archivos requeridos directamente a esta Aplicación. Todos los archivos adjuntos se incluirán automáticamente con su solicitud después de hacer clic en el botón azul "ENVIAR" a continuación.
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
Opción 2 - si está utilizando un teléfono celular, tome una foto de cada documento requerido mencionado anteriormente y envíe un correo electrónico a help@svdp.info. Indique su nombre completo si envía cada foto por separado de esta Solicitud. Luego, haga clic en el botón "ENVIAR" para enviar su solicitud completa por correo electrónico.
Haga clic en ENVIAR para enviar su solicitud completa a la Sociedad de San Vicente de Paul - Consejo de Phoenix.

¡Gracias!

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